Astăzi, în arsenalul dermatocosmetologiei moderne există o gamă destul de largă de metode pentru corectarea diverselor imperfecțiuni estetice ale pielii - peelinguri chimice, dermabraziune mecanică, refacerea cu laser, microdermabraziune, contur din plasticși altele. Cu toate acestea, noile direcții și tehnologii în industria frumuseții se dezvoltă și se îmbunătățesc constant.
Această tendință este în special tipică pentru metodele hardware, în principal pentru medicina cu laser. Utilizarea laserelor, mai întâi în dermatologie, apoi în cosmetologie, are o perioadă impresionantă. Chiar de la apariția unuia dintre cele mai noimetodele de tratament cu laser - fototermoliză selectivă - au trecut mai mult de 25 de ani. Pionierii acestei direcții, americanii RR Anderson și JA Parrish, au predeterminat soarta laserilor fracționate în medicină, făcându-i indispensabili în tratamentul unei asemenea esteticeimperfecțiuni ale pielii precum hemangioame capilare. Porturi de pete de vin, hipertricoză, tatuaje, rozacee, tulburări de pigmentare, fotografiere, riduri etc.
Tehnici moderne de remodelare a pielii
Trăim într-o perioadă în care mai mulți oameni trăiesc până la bătrânețe ca niciodată. Și având în vedere că mulți dintre ei continuă viața activă, una dintre cele mai importante probleme în medicina estetică este lupta împotriva îmbătrânirii pielii.
Chirurgia plastică este capabilă să întinerească forma feței prin îndepărtarea excesului de piele. Cu toate acestea, în același timp, pielea rămâne în continuare modificată de timp (îmbătrânirea legată de vârstă) sau de factorii externi (foto-imagine). De asemenea, este important ca majoritatea pacienților își dorescarată mai tânăr fără operație.
În acest caz, ce metodă trebuie utilizată pentru a influența pielea și ce ar trebui să se întâmple în ea pentru întinerirea ei reală?
Toate metodele care pot fi utilizate pentru a îmbunătăți aspectul pielii sunt unite de un singur principiu - folosesc un efect traumatic asupra pielii, provocând fibroza, ceea ce duce în continuare la tensiunea și compactarea acesteia.
În prezent, dermatocosmetologia folosește trei tipuri principale de efecte de remodelare a pielii, inclusiv:
- stimulare chimică - coji chimice cu acizi (tricloroacetic, glicolic etc. );
- stimulare mecanică - dermabraziune mecanică, microdermabraziune, mezoterapie, materiale de umplere, subcizie cu ace;
- stimulare termică - ablație cu laser, termoliferare folosind lasere și surse de lumină în bandă largă, ridicare radiofrecvență, metode fracționate.
Stimulare chimică
Istoric, exfolierea acidă (peeling) a fost prima metodă de întinerire a pielii. Principiul peelingului este parțial (ca în cazul peelingului superficial) sau aproape complet (ca în cazul peelingului mijlociu și profund) distrugerea epidermei, dăunătorfibroblaste și structuri dermice. Această deteriorare activează o reacție inflamatorie (cu cât este mai puternic, cu atât este mai mare volumul de distrugere în sine), ceea ce duce la producerea suplimentară de colagen în piele.
Cu toate acestea, pentru a obține rezultatul dorit, peelingul trebuie să sacrifică epiderma. Experimentele cu arsuri au indus în eroare mulți, presupunând „dovedind” că epidermul este un organ auto-reînnoitor care se recuperează rapid peste deterioratzonă. În această privință, decojirea până la un timp a devenit din ce în ce mai agresivă față de epidermă (de exemplu, exfolierea fenolică profundă), până când în cele din urmă problemele acumulate i-au făcut pe specialiști să conștientizeze viciul acesteio metodă care duce în final la subțiarea pielii.
Proponenții de peeling profund au ignorat problemele emergente. Esența lor a fost că, datorită distrugerii papilelor dermului și slăbirii nutriției, epidermul devine mai subțire, iar numărul de celule din stratul de înțepătură este semnificativ redus în comparațiecu ceea ce era înainte de decojire. O scădere a funcției de barieră a stratului cornos duce la o scădere a hidratării pielii. (Prin urmare, aproape toți pacienții după decojire profundă pentru o lungă perioadă de timp au o uscăciune severă a pielii) În același timp, introducerea în practicăcoji mai ușoare (folosind acizi tricloroacetici și fructe) nu au fost în conformitate cu speranțele lor de a strânge eficient pielea.
Stimulare mecanică
Dintre metodele de stimulare mecanică a modificărilor involuționale la nivelul pielii, dermabraziunea cu utilizarea dispozitivelor rotative (cu viteză de v; rotirea tăieturilor până la 100. 000 rpm) merită o atenție deosebită. În prezent, sunt folosite dispozitivele moderne Schumann-Schreus(Germania)
Metoda poate fi utilizată doar într-un spital chirurgical, deoarece procedura necesită anestezie, tratament postoperator al suprafeței plăgii, o toaletă specială pentru ochi și gură, precum și dispozitive pentruhrănirea pacienților (datorită faptului că edemul postoperator pronunțat care apare la 2-3 zile după procedură face dificilă deschiderea ochilor și a gurii).
Metoda este foarte eficientă, dar, din păcate, cu dermabraziunea mecanică există un risc ridicat de complicații, cum ar fi:
- hiperemie postoperatorie persistentă;
- aspectul zonelor de depigmentare datorate distrugerii melanocitelor atunci când tăietorul pătrunde prin membrana subsolului;
- infecția suprafeței plăgii;
- cicatrice (dacă tăietorul este prea adânc scufundat în piele)
Toate cele de mai sus au determinat aplicarea limitată a acestei metode în practica clinică.
Stimulare termică
Remodelare ablativă
De la sfârșitul anilor '80, un laser a fost folosit pentru întinerirea pielii prin eliminarea stratului de strat (ablație) de țesut [4]. Îndepărtarea atentă și scăzută a stratului de suprafață a pielii folosind un laser cu dioxid de carbon stimulează sinteza propriului colagen în el, a cărei cantitate crește de mai multe ori după procedură. Apoi este reorganizat treptat.
Cel mai eficient a fost utilizarea unui laser CO2, când este expus la un efect termic profund pe toate straturile dermului, manifestat extern prin efectul de strângere a pielii. Metoda se numește „dermabraziune cu laser” sau „laserresurfacing ”, iar din punct de vedere al eficienței, nu putea fi opusă prin nicio altă metodă de întinerire a pielii care exista la acea vreme (Fig. 1)
Fig. 1. Schema de refacere a pielii tradiționale cu laser (dermabraziune cu laser)
Cu toate acestea, laserul CO2 provoacă, de asemenea, un număr mare de complicații. În plus, alte studii au arătat că un efect atât de profund asupra dermului stimulează formarea de țesut fibros într-o măsură mai mare decât contribuie la sinteza unui nou, normalcolagen orientat [5]. Fibroza dezvoltată poate face pielea să pară nefiresc de palidă. Colagenul sintetizat după tratament este resorbit după câțiva ani, ca orice colagen format la locul cicatricii. Ca urmare a subțiriiepiderma cauzată de atrofierea stratului papilar al dermului, încep să apară riduri fine pe piele. Datorită slăbirii funcției de barieră a stratului cornos, nivelul de hidratare a pielii scade, iar acesta este atrofic.
Laserele Erbiu-aluminiu-granat-erbiu au apărut ceva mai târziu. Asemenea avantaje ale unui laser erbiu ca adâncime de penetrare termică mai mică (laserele de erbiu pătrund la o adâncime de 30 μm, lasere CO2 - până la 150 μm)și (ca urmare) riscul mai mic de arsuri și carbonizare a țesuturilor, precum și relativitatea ieftină (în comparație cu laserele cu dioxid de carbon) au atras atenția multor specialiști din întreaga lume.
Cu toate acestea, pe măsură ce experiența de lucru cu aceste două tipuri de instalații este acumulată, în rândul specialiștilor s-a dezvoltat opinia că laserele cu CO2 sunt mai eficiente [6]. În ciuda efectelor negative ale dermabraziunii cu laser cu dioxid de carbon descrise mai sus, această metodărămâne indispensabilă pentru corectarea cicatricilor acneice. În plus, poate fi considerată o alternativă la strângerea chirurgicală a pielii - din toate metodele de remodelare a acesteia, numai expunerea la un laser CO2 poate provoca de fapt o pronunțarecontracția colagenului cu efect clinic vizibil de ridicare.
Problema cu toate metodele descrise mai sus este aceea că adesea „se sacrifică”, adică afectează semnificativ epiderma. Pentru a vă întineri pielea și pentru a arăta cu adevărat tânăr, aveți nevoie de o epidermă perfectă cu naturalepapilele dermului, hidratare bună, tonus normal al pielii și elasticitate. Epiderma este un organ extrem de complex, foarte specializat, cu grosimea de până la 200 de microni, care este singura noastră apărare împotriva efectelor factorilor de mediu negativi. Prin urmare, orice facem pentru întinerirea pielii, trebuie să ne asigurăm că arhitectura ei normală de bază nu este niciodată deteriorată.
Acest concept a contribuit la apariția tehnologiei non-ablative de remodelare a pielii.
Remodelare non-ablativă
Cele mai frecvente dispozitive pentru remodelarea pielii ne-ablative sunt laserele cu neodim (Nd-YAG) și diodele, precum și sursele de lumină în bandă largă (IPL). Principiul acțiunii lor - fototermoliza selectivă - constă în încălzirea și distrugerea structurilor, care conține o cantitate suficientă de melanină sau oxihemoglobină. La nivelul pielii, acestea sunt, respectiv, acumulări de melanocite (lentigo, melasma) și microvesseli (telangiectasia). Lungimile de undă emise utilizate în laserele care nu sunt ablative suntcorespund maximului spectrelor de absorbție ale oximoglobinei sau melaninei. Procedura de tratament cu lasere non-ablative și IPL este destul de sigură, perioada de reabilitare este minimă, cu toate acestea, un astfel de tratament elimină doar pigmentare și vascularedefecte cosmetice. În acest caz, există o anumită îngroșare a pielii, dar efectul obținut este de scurtă durată.
Tehnici fracționare de remodelare a pielii
Căutarea constantă a noilor metode de întinerire a pielii extrem de eficiente și în același timp sigure a dus la apariția unei tehnologii revoluționare - livrarea fracționată a radiațiilor laser. Metoda propusă de întinerire a pielii a fost special concepută pentru a depășiunele dintre dificultățile de mai sus. Spre deosebire de metodele laser convenționale ablative și non-ablative, care sunt concepute pentru a obține deteriorarea termică uniformă a pielii la o adâncime specifică, metodele fracționare permitpentru a-și atinge deteriorarea termică microscopică selectivă sub formă de numeroase coloane modificate și a lăsa zone neafectate în jurul acestor micro-răni. În prezent, industria produce două tipuri de lasere fracționale: non-ablativși ablativ.
Primul folosește o fibră optică dopată cu erbiu care generează radiații la o lungime de undă de 1550 nm. Laserul fracționat formează pe piele mii și zeci de mii de microdamaje sub formă de coloane - zone de tratament microtermale (MLZ) - cu un diametru de 70-150mk adâncime până la 1359 mcm
Ca urmare, aproximativ 15-35 de piele este fotocoagulată pe zona tratată. Cromoforul pentru laser este apa. Coagularea apare în principal în straturile inferioare ale epidermei și dermului. Stratul cornos rămâne intact, deoarece conțineo cantitate relativ mică de apă și acest lucru reduce semnificativ riscul de infecție. Recuperarea epidermică este rapidă datorită volumului redus de leziune și distanței scurte de migrare a keratinocitelor. Perioada de vindecare este însoțită deedem moderat și hiperemie, urmate de descuamare, care apar în 5-7 zi. Pacientul practic nu pierde activitatea socială.
Această tehnologie - fototermoliză fracțională (FF) - este o metodă extrem de eficientă de remodelare a pielii fracționare non-ablativă. Pentru a obține efectul dorit, este prescris un tratament de curs. În funcție de situația clinică, se recomandăefectuați de la 3 la 6 proceduri cu un interval de 4-6 săptămâni. Ca în orice altă metodă de remodelare a pielii ne-ablative, rezultatul final poate fi văzut doar la 4-8 luni de la procedură (efect cumulativ).
În cazurile în care este necesar un efect mai agresiv asupra pielii - pentru corectarea cicatricilor, îndepărtarea ridurilor profunde și a excesului de piele, se utilizează metoda ablației fracționate (FA sau ablație dermică profundă fracțională-FDDA).
Metoda de ablație fracționată combină avantajele unui laser CO2 și principiul fracțional al radiației laser. Spre deosebire de laserele tradiționale de CO2, care îndepărtează întreaga suprafață a pielii strat cu strat, unitățile FA formează un număr imens de microablativezone (MAL) cu diametrul de până la 300 um la o adâncime de vaporizare de 350 până la 1800 um (Fig. 2).
Astfel, în această procedură, radiația laser, care pătrunde în straturile profunde ale pielii, distruge stratul superior al epidermei. În ceea ce privește eficiența, întinerirea fracțională cu laser ablativă poate fi comparată cu chirurgia plastică, acesta este cât de adânc reaparează fasciculul laser.
Fig. 2. Principiul funcționării laserului fracțional ablativ: formarea zonelor microablative - MAZ (a); dependența adâncimii de formare MAZ de puterea radiației laser (b)
Ca și în cazul FF, de la 15 la 35% din pielea zonei tratate este expusă efectiv (în unele cazuri, până la 70%). Recuperarea după procedura FA este mai rapidă decât după ablație strat după strat. Acest lucru se datorează faptului că semnificativo parte din epidermă și stratul cornos rămân intacte. Sângerarea pielii este observată de ceva timp imediat după procedură, dar în curând se oprește (Fig. 3 a, b).
Fig. 3. Restaurarea pas cu pas a pielii după procedura de ablație fracționată: vizualizați imediat după tratament (a); în fiecare altă zi (b); după 5 zile (c); 14 zile (d) după o procedură
În dermă apar numeroase microbule, care induc o cascadă complexă de modificări care duce la producerea de colagen nou. După ce sângerarea se oprește, este necesar să eliminați lichidul seros rămas pe suprafața pielii. Eliberarea sa se observă în 48 de ore de la procedură, până când are loc epitelializarea completă a zonelor microablative. În această perioadă, pacientul folosește agenți externi speciali pentru vindecarea rănilor. De obicei începe de la 3-4 zilecojirea și umflarea crește (Fig. 3 c). Până în a șaptea zi, aceste fenomene scad treptat, iar eritemul rămâne singurul efect secundar vizibil (Fig. 3d). Durata eritemului depinde de parametrii expunerii la laserși caracteristicile vascularizării pielii. Conform observațiilor autorului, eritemul nu durează mai mult de 3 luni.
Pierderea activității sociale a pacientului după procedura FA durează de la 5 la 10 zile.
Pentru a preveni cicatrizarea și manifestarea pigmentării post-inflamatorii, este necesar să se îngrijească cu atenție pielea. Cosmeticele decorative pot fi folosite de la 4-5 zile. O condiție necesară pentru un rezultat bun este utilizarea detimp de cel puțin 3 luni după procedura produselor cosmetice cu protecție solară cu un grad ridicat de protecție (SPF cel puțin 50). Riscul de pigmentare post-inflamatorie apare la 20% dintre pacienți și este, în general, mai mare la pacienții cu pieleFototipuri IV-VO astfel de hiperpigmentare este de natură tranzitorie și poate dura de la 1 săptămână la 3 luni, ceea ce depinde și de profunzimea tratamentului și zona zonei tratate. Pentru prevenirea sa cu 1-2 săptămâni înainte de procedură și în timpulinca 2 saptamani dupa aceasta, se prescriu agentii externi pe baza de hidrochinona (4%) si tretinoina (0, 1%). Principalele efecte asupra pielii faciale după procedura FA sunt următoarele: strângerea pronunțată și reducerea excesului de piele, nivelarea suprafețeipielea încrețită, precum și pielea afectată de cicatricile acneice, reducerea dischromiei, porozitatea.
Această metodă a fost testată de autor și colegii săi, de asemenea, pentru a elimina vergeturile pielii. După cum arată studiile clinice, metoda a demonstrat o eficiență ridicată în eliminarea aproape toate tipurile de vergeturi, ambele dobândite în pubertateperioadă și postpartum. S-a remarcat că procesele de vindecare de pe pielea corpului sunt diferite decât pe pielea feței.
Mecanismul de remodelare a pielii atunci când se utilizează lasere fracționate
Să luăm în considerare mecanismele de remodelare a pielii atunci când utilizați lasere fracționate.
După expunerea la laser, inflamația aseptică se dezvoltă în zona micro-rănilor formate. Cu cât expunerea la laser este mai agresivă, cu atât este mai pronunțat răspunsul inflamator, care, de fapt, stimulează eliberarea post-traumaticăfactorii de creștere și infiltrarea țesuturilor deteriorate de către fibroblaste. Reacția care urmează este însoțită automat de o explozie de activitate celulară, ceea ce duce inevitabil la faptul că fibroblastele încep să producă mai mult colagen și elastină. Procesul de remodelare a pielii include trei faze clasice de regenerare:
- faza I - alterarea (inflamația țesuturilor). Începe imediat după deteriorare;
- faza a II-a - proliferare (formarea țesuturilor). Începe 3-5 zile după accidentare și durează aproximativ 8 săptămâni;
- faza III - remodelare tisulară. Durează de la 8 săptămâni la 12 luni.
Trebuie remarcat faptul că toate cele trei faze ale remodelării pielii sunt observate atât după fototermoliza fracționată, cât și după ablația fracțională. Dar în primul caz, efectul dăunător al laserului este moderat agresiv, ca urmare a unei cascade de inflamatoriischimbarea nu este niciodată prea sălbatică.
Se observă o imagine complet diferită după expunerea la laserul de ablație fracționată. Trauma cauzată de acest laser rupe vasele de sânge, iar celulele sanguine, împreună cu serul, sunt eliberate în țesutul din jur. Cei cu drepturi deplinemecanism de regenerare a pielii - începe modificarea fazei - se dezvoltă inflamația aseptică. Trombocitele eliberate din vasele deteriorate joacă un rol important în activarea coagulării sângelui și în eliberarea factorilor chemotoxici carela rândul lor, sunt atrase alte trombocite, leucocite și fibroblaste. Leucocitele, în special neutrofilele, participă la curățarea țesutului distrus, îndepărtând fragmente de țesut necrotic, care sunt parțial distruse de fagocitite și parțialies la suprafața pielii sub formă de resturi microscopice constând din substraturi de țesut epidermice și dermice și melanină - resturi necrotice microepidermice (MENO).
Faza proliferativă începe în aproximativ 5 zile. În această perioadă, neutrofilele sunt înlocuite cu monocite. Monocitele, keratinocitele și fibroblastele continuă să influențeze factorii de creștere și, în același timp, se află sub influența lor inversă. keratinocitelestimulează creșterea epidermei și eliberarea factorilor de creștere necesari stimulării producției de colagen de către fibroblaste. În această fază, se formează noi vase de sânge, iar matricea extracelulară este formată intens.
Ultima fază, de reconstrucție, de vindecare după expunerea fracționată la laser durează câteva luni.
Până în a cincea zi după accidentare, matricea de fibronectină „se potrivește” de-a lungul axei pe care sunt aliniate fibroblastele și de-a lungul căreia va fi construit colagenul. Un rol important în formarea acestei matrice îl joacă transformarea factorului de creștere β (TGF-β este puternicagent chimiotoxic pentru fibroblaste), precum și alți factori de creștere. Principala formă de colagen în faza timpurie a vindecării rănilor este colagenul de tip III (acest tip de colagen este situat în stratul superior al dermului, chiar sub stratul bazal al epidermei). Cu cât faza de modificare este mai lungă, cu atât va fi produs mai mult colagen de tip III, dar în orice caz, cantitatea acestuia crește la maximum de la 5 la 7 zile după deteriorare. Colagenul de tip III este înlocuit treptat de colagen peste aproximativ un anTipul I, care întărește rezistența pielii. Circulația sângelui este normalizată treptat, pielea devine mai fină și capătă o culoare naturală.
Analiza comparativă a metodelor laser de remodelare a pielii
Rezumând cele de mai sus, iată o diagramă care arată relația dintre eficacitatea și siguranța tehnicilor de remodelare a pielii cu laser.
Avantajele metodelor de întinerire a căilor fracționate. Avantajele metodelor fracționate utilizate în practica clinică includ:
- a controlat leziunile minime ale pielii. Studiile histologice efectuate după procedură arată o creștere a numărului de papilele din derm, ceea ce caracterizează modificările care au apărut pe piele ca regenerare productivă;
- întinerirea ei eficientă: pielea devine mai groasă, semnificativ (mai mult de 400% (! )) crește producția de colagen și elastină;
- timp scurt de vindecare: în medie, 3 zile după FF și 7-14 zile după PA;
- risc minim de hiperpigmentare;
- posibilitatea efectuării procedurii la pacienții cu piele subțire;
- capacitatea de a avea un efect vindecător asupra oricărei părți a corpului;
- posibilitatea de a utiliza tipuri ușoare de anestezie: cu fototermoliză fracționată, se utilizează numai anestezie cu aplicație locală; pentru ablația fracțională este necesară o combinație de anestezie de conducere și infiltrare;
- dispariția telangiectaziilor (datorită faptului că există o ruptură a vaselor de sânge în atâtea locuri încât refacerea lor este imposibilă).
Principalele indicații pentru tratamente fracționate
Indicații pentru fototermoliză fracțională:
- creșterea densității pielii în primele etape ale îmbătrânirii. Procedura FF este relativ ușoară și poate fi administrată fără teamă. Efectul terapeutic poate fi exercitat pe gât, decolteu, brațe, abdomen, coapse, glande mamare;
- fotografie de piele;
- hiperpigmentare, melasma;
- cicatrici hipertrofice;
- vergeturi.
Indicații pentru ablația fracțională:
- pierderea elasticității și fermității pielii legate de vârstă;
- textura neuniformă a pielii;
- fotografierea pronunțată a pielii;
- cicatrici acneice;
- deformarea cicatricială a pielii după răni, operații;
- hiperpigmentare: melasma, lentiginoză, pigmentare pârjolită etc.
- dischromia vasculară;
- vergeturi ale pielii;
- keratoza actinică.
În concluzie, câteva cuvinte despre perspectivele utilizării tehnologiilor laser în medicina estetică. Trebuie să aducem un omagiu producătorilor că au început să acorde mai multă atenție siguranței procedurilor medicale folosind lasere. Tehnologieîn continuă evoluție. Cu toate acestea, destul de des siguranța metodei a fost sacrificată pentru a crește eficacitatea acesteia. Sau vice versa. Un nou compromis a fost găsit într-un nou principiu de furnizare a radiațiilor laser către țesut. Trebuie menționat că tipurilelaserele au rămas aceleași: erbiu, dioxid de carbon, neodim. Acest lucru sugerează că:
- în primul rând, remodelarea laser a pielii este recunoscută ca fiind cea mai eficientă astăzi;
- în al doilea rând, lățimea acoperirii problemelor estetice și dermatologice rezolvate prin aceste metode este extrem de mare - de la întinerirea pielii până la tratamentul patologiilor congenitale și dobândite ale pielii;
- în al treilea rând, odată cu apariția tehnologiilor fracționate, siguranța și eficacitatea tratamentului au devenit predictibile.